2021 年 1 月 15 日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第 735 號國務(wù)院令,，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（》以下簡稱《條例》）,，自 2021 年 5 月 1 日起正式施行。為確?！稐l例》落地見效,，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識,，營造“人人知法,、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境，按照國家,、省局工作部署,，市醫(yī)保局決定于2021年4月份在全市范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。具體宣傳內(nèi)容如下：
一,、《條例》適用范圍
《條例》適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金,、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。此外,，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督,。
二、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有哪些權(quán)利,？
（一）應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,， 規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任,。
（二）可以督促違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議,，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議,。
（三）根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求,，暫停涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金結(jié)算，暫停違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的參保人員一定期限的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。
三,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有哪些義務(wù)？
（一）應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù),、財務(wù),、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理,、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付、待遇審核及支付等工作,，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入,、支出、結(jié)余等情況,，接受社會監(jiān)督,。
（二）應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
（三）應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定,，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金,。
（四）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
（五）不得通過偽造,、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金。
（六）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金,。
（七）不得將工作中獲取,、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露,、篡改,、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密,。
四,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的法律責(zé)任有哪些？
（一）有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù),、安全和風(fēng)險管理制度；
未履行服務(wù)協(xié)議管理,、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé),；
未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入,、支出、結(jié)余等情況,。
（二）通過偽造,、變造、隱匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的,，沒收違法所得,，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理。
（四）違反本條例規(guī)定,，侵占,、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回,；有違法所得的,，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,。
（五）泄露,、篡改、毀損,、非法向他人提供個人信息,、商業(yè)秘密的， 對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,；違反其他法律,、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理,。
（六）違反本條例規(guī)定,，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。
違反本條例規(guī)定,，給有關(guān)單位或者個人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
五,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些權(quán)利,？
（一）集體談判協(xié)商并簽訂服務(wù)協(xié)議
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽
訂服務(wù)協(xié)議,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任,。
（二）督促醫(yī)保經(jīng)辦部門履約的權(quán)利
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改,。
（三）陳述、申辯權(quán)
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議,；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述,、申辯。
醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前,，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述,、申辯。
（四）申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。
醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定,，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
（五）信息被保護(hù)權(quán)利
醫(yī)療保障等行政部門,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取,、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的,，不得泄露、篡改,、毀損,、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密,。
（六）舉報,、投訴的權(quán)利
有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴,。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道,，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密,。對查證屬實(shí)的舉報,，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
六,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些義務(wù),？
（一）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束,，引導(dǎo)依法,、合理使用醫(yī)療保障基金。
（二）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量,，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益,。
（三）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系,。
（四）應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度,、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為,。
（五）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,。
（六）應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍； 除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。
（七）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目,、會計憑證、處方,、病歷,、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì),、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息,，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督,。
（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入,。
（九）不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,。
（十）不得通過偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金。
（十一）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金,。
（十二）涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查,。
七、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定,，將受到哪些懲罰,？
（一）國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、人員等信用管理制度,，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至解除服務(wù)協(xié)議。
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的,，責(zé)令退回,，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),；違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理：
1.分解住院,、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為,。
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的,，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款,；違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理：
1.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
2.未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目,、會計憑證,、處方、病歷,、治療檢查,、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,；
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,；
6.除急診、搶救等特殊情形外,，未經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況,。
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款,； 責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的,，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
1.誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,，提供虛假證明材或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù),；
2.偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料；
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目,；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施了本問第（三） 條行為之一,，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理,。
（六）造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的,，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人 5 年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分,。
（七）構(gòu)成違反治安管理行為的,，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
（八）給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,。
八,、參保人哪些行為屬于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為？會有哪些相對應(yīng)處罰,？
個人有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的,，責(zé)令退回,；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?；穑?/div>
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品并接受返現(xiàn),、實(shí)物或者獲得非法利益,；
此外，個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一,，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī),、購藥的,；或者通過偽造、變造,、隱匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的,，除依照前款規(guī)定處理外,，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。